Wetenschappers werken vaak langs rationele lijnen van door onderzoek verzamelde gegevens. Over het algemeen laten zij het maken van keuzes over aan politiek en beleidsmakers, het bedrijfsleven en maatschappelijke organisaties. Een oordeel geven wordt vaak als niet wetenschappelijk beschouwd.

Johan Mackenbach heeft als hoogleraar maatschappelijke gezondheidszorg aan het Erasmus Medisch Centrum een andere instelling. Hij ziet het niet alleen als taak onderzoek te doen, maar ook uitleg te geven, te duiden, zoals hij dat doet in zijn boek ‘Ziekte in Nederland’. Het geeft een verhelderend inzicht in hoe we in Nederland tegen ziekte aankijken en door de eeuwen heen daar onze gezondheidszorg op hebben ingericht.

Naast onderzoeken en duiden, gaat Mackenbach een enkele keer nog verder en neemt stelling in, zoals die keer in de Volkskrant (1) dat hij de overheid angst voor paternalisme verweet. Deze angst heeft er volgens hem in de afgelopen decennia voor gezorgd dat de volksgezondheid in Nederland achteruit is gegaan. De gezondheidszorg is namelijk niet strak genoeg georganiseerd, waardoor de levensverwachting in Nederland lager, de babysterfte hoger, het aantal rokers groter en de overlevingskansen na een beroerte lager zijn dan in de ons omringende landen.

Toch was Nederland ooit kampioen volksgezondheid. Zaken die we nu als vanzelfsprekend beschouwen, waren lang geleden revolutionair: publieke hygiënische maatregelen vanaf de eerste helft van de negentiende eeuw (riolering, drinkwaterleiding), sociale hygiënische maatregelen in de tweede helft van die eeuw (betere voeding, betere huisvesting), en de opkomst van de curatieve zorg in de twintigste eeuw.

We hebben volgens Mackenbach kansen laten liggen in de publieke gezondheidszorg, met name in het bestrijden van welvaartsaandoeningen als hart- en vaatziekten en kanker. Nog altijd is vijftig procent van alle ziekte in Nederland op de één of andere wijze een gevolg van omgevingsfactoren en gedrag en daardoor in principe vermijdbaar.

Nog altijd is vijftig procent van de ziektes het gevolg van vermijdbare oorzaken. Is dat niet een trieste conclusie, dat we na eeuwen van vooruitgang en de ontwikkeling van medische technologieën, moeten constateren dat we ziekte in Nederland nog niet verder terug hebben weten te dringen?
Ja, dat kan je tegenvallen, maar je kunt er ook positief tegenaan kijken. Er zijn immers nog veel mogelijkheden tot verbetering over, ondanks de enorme winst die we hebben bereikt, vooral door allerlei preventieve maatregelen. Je hoeft maar terug te gaan naar het einde van de 19e eeuw. De drinkwaterleiding , de riolering en andere hygiënische matregelen hebben de toenmalige omgevingsfactoren bijna helemaal uitgeschakeld als determinant van gezondheid. Je zou denken dat je ergens een keer tegen een harde grens aanloopt van wat je kunt voorkomen met preventie. Zo ver is het echter nog lang niet en dat biedt mogelijkheden voor de toekomst.

Ook nu nog kunnen we met preventie verdere gezondheidswinst behalen en daar vallen ook hele belangrijke oorzaken van voortijdige sterfte onder. Een deel van die mogelijkheden is al voor een deel benut, bijvoorbeeld bij het bestrijden van roken, ongezonde voeding, onveiligheid in het verkeer. In Nederland is dat – om het zo maar te zeggen – gemiddeld benut, maar er zijn andere landen die dat krachtiger gedaan hebben en beter gebruik gemaakt hebben van die mogelijkheden, vooral als het gaat om beïnvloeding van gedragsfactoren.  Daarmee zijn we in Nederland relatief terughoudend geweest, waardoor we hier bijvoorbeeld nog steeds met een relatief hoog percentage rokers zitten.

We hebben misschien teveel een houding dat een ziekte ons overkomt, zonder ons te realiseren dat we met ons gedrag de ziekte zelf over ons afroepen?
Dat is zeker waar, maar niet het hele verhaal. De babysterfte kort voor, tijdens of na de bevalling is daar een duidelijk voorbeeld van. Het is een terrein waar Nederland in de afgelopen dertig jaar een  achterstand heeft opgelopen ten opzichte van andere landen. De relatief hoge sterfte is een combinatie van factoren, waarvan gedrag, roken, er één is. Dat is één kant. We hebben echter in de coördinatie en de organisatie van de zorg verzuimd een aantal vorderingen te implementeren, die in het buitenland wel zijn doorgevoerd. Dat werd overigens al in 1986 gesignaleerd, ik herinner me het artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde nog goed. Vervolgens is twintig jaar lang ontkend dat er een probleem was. De beroepsgroepen meenden dat het hogere sterftecijfer in Nederland een gevolg was van een zorgvuldiger registratie in vergelijking met het buitenland. Door een paar goede internationale, vergelijkende studies is dat sprookje inmiddels gelukkig de wereld uit geholpen. Minister Klink heeft enkele jaren geleden – eindelijk – het initiatief genomen het probleem aan te pakken[2]. Daar is nu wel serieus werk van gemaakt en inderdaad lijkt de perinatale sterfte te dalen, maar of we ook onze achterstand ten opzichte van andere landen inlopen, is nog niet onderzocht. Ik geloof wel dat we op de goede weg zijn, dat wel.

Wat maakt dat we de oorzaken en het gedrag dat die vermijdbare ziekte veroorzaakt, uit het oog zijn verloren?
Wat ik zie is een zekere terughoudendheid in Nederland in het aanspreken van mensen op hun gedrag. Zo hebben we in Nederland een relatief hoog percentage vrouwen dat tijdens de zwangerschap rookt of alcohol drinkt. Verloskundigen hebben er moeite mee om zwangere vrouwen hierop aan te spreken. Ze voelen het alsof ze hun boekje te buiten gaan door hen er op te wijzen dat het slecht is voor de baby en voor henzelf en dat ze gebruik zouden moeten maken van de ondersteuningsmogelijkheden die er zijn.

Die terughoudendheid in het beïnvloeden van gedrag, zoals roken en alcoholgebruik, moeten we doorbreken, als we dat potentieel voor gezondheidswinst dat er nog is volledig willen benutten. Nederland heeft een traditie van burgers niet al te veel aan te spreken op hun gedrag. Het is een klein land, dat het economisch gezien moet hebben van de handel. Wil je kunnen handelen, dan moet je vrijheid en tolerantie hoog in het vaandel hebben. Een land als Denemarken is wat dat betreft te vergelijken met Nederland, zowel in handelstraditie, als in diezelfde terughoudendheid. Het interessante is dat ook in Denemarken nog veel wordt gerookt.

Toch worden Scandinavische landen vaak als lichtend voorbeeld voor de rest van de wereld genoemd. Wat doet men daar dan beter?
Verderop in Scandinavië, in Zweden en Finland, zie je dat men daar veel nadrukkelijker – ook van overheidswege – bezig is te proberen het gedrag van de bevolking in gunstige zin te beïnvloeden. Er is bijvoorbeeld een heel beroemd programma in Finland, het Noord-Kareliëproject. Dat programma loopt al dertig jaar. De overheid werkt daarin samen met particuliere partijen in die regio, en heeft een samenhangend pakket van maatregelen genomen om ervoor te zorgen dat de Finnen minder gingen roken, minder vet en minder zout gingen eten, om daarmee de hoge sterfte aan hart- en vaatziekten terug te dringen. Niet alleen werden campagnes opgezet om de Finnen te overtuigen hun gedrag aan te passen, maar tegelijkertijd ging men in school- en bedrijfskantines minder vet eten serveren en werden patiënten door zorgverleners actief benaderd als het ging om hun gedrag en de mogelijkheden om gezonder te leven.

Als je het in zo’n brede context doet, waarbij ook via raadplegingen draagvlak onder de bevolking werd gekweekt en waarbij zoveel partijen betrokken zijn, dan zul je waarschijnlijk minder snel de reactie ‘waar bemoei je je mee’ krijgen. Ook Nederlanders begrijpen natuurlijk dat het uiteindelijk in hun eigen belang is een beetje gezonder te leven.

Wat zijn volgens u de grootste uitdagingen voor de Nederlandse gezondheidszorg?
Vanuit mijn perspectief: Nederland weer kampioen maken op het gebied van volksgezondheid. Dat zijn we een tijd geweest en als we willen, zouden we dat gemakkelijk opnieuw kunnen worden, maar dat vereist dat we op het gebied van preventie nadrukkelijker inzet gaan plegen. Hier en daar wat meer middelen besteden, maar wat veel belangrijker is, is dat er een daadkrachtig beleid wordt geïnitieerd en geregisseerd door de overheid, dat met vele partijen samen wordt uitgevoerd.

Dan heb ik het niet alleen over de genoemde problemen als roken. Ook arbeidsomstandigheden blijven een bron van ongezondheid, zowel fysiek als sociaal, daar kan ook nog steeds veel verbeterd worden. Op het gebied van verkeersveiligheid is ook nog steeds verdere winst te boeken. Het zijn niet alleen de gedragsfactoren, al zijn dat wel de grootste bronnen van ongezondheid. De grootste uitdaging is volgens mij dat we daar effectief wat aan gaan doen.

Overigens wil ik dat direct laten volgen door de kostenbeheersing in de zorg op een zodanige manier dat de solidariteit gehandhaafd kan worden en dat we ervoor zorgen dat we de uitgaven die we doen terecht komen bij de dingen die echt werken.

De afgelopen tien, twaalf jaar, heeft er een gigantische kostenexplosie plaatsgevonden in de zorg. We zijn overgeschakeld van een budgetteringsstelsel, naar een stelsel waarbij hoe meer er gedaan werd, hoe meer ziekenhuizen en zorgverleners konden verdienen. Dat heeft geleid tot een enorme groei van het gezondheidszorggebruik. Dat heeft wel een positief effect gehad op een aantal fronten. Zo is de Nederlandse levensverwachting sinds ongeveer 2002 weer gaan stijgen. Ik denk dat dat te maken heeft met de verruiming van de middelen voor de gezondheidszorg, maar dat geld is vermoedelijk ook besteed aan allerlei andere dingen dan dingen die er wezenlijk toe doen. Denk aan de salarissen van specialisten en huisartsen die de laatste jaren ook enorm gestegen zijn. Ik weet niet of dat nou de bedoeling was….

Met de invoering van de Zorgverzekeringswet, inclusief gereguleerde marktwerking, dachten we dat dat zou leiden tot kostenbeheersing. Nou dat blijkt niet het geval te zijn geweest. Integendeel, de marktwerking heeft op onderdelen de kosten juist opgedreven. Weliswaar zijn de kosten voor behandelingen goedkoper geworden of minder snel gestegen, maar het probleem is dat het totale volume van het aantal behandelingen enorm is toegenomen. Ik denk niet dat je van het doorzetten van de marktwerking de oplossing van de kostenstijging in de zorg moet verwachten.

Je moet je afvragen wat we er in de volksgezondheidszorg mee zijn opgeschoten. De geldkraan is opengezet en we lopen nu  tegen de grenzen aan. Mede door de gevolgen van de economische crisis en de bezuinigingen die nu nodig blijken te zijn, is dat de grote uitdaging: het beheersen van de kosten en de beschikbare middelen daar terecht te laten komen waar het er echt toe doet, waar het de grootste gezondheidsimpact heeft.

Pleit u daarmee – ook – voor de herintroductie van budgettering van de zorg en dus wachtlijsten?
Misschien moet je inderdaad kijken of je toch weer elementen van budgettering moet invoeren, die hadden ook zo hun aantrekkelijke kanten. Al is het in de jaren negentig daarmee wel uit de hand gelopen, door de enorme groei van de wachtlijsten. Het is misschien slimmer om elementen van verschillende systemen waaronder budgettering te gebruiken. Niet het één of het ander, maar maak een slimme mix.

Hoe ziet de zorgverlener van de toekomst er uit?
Wat we steeds opnieuw onder de aandacht moeten brengen is dat de gezondheid in grote mate door omgevingsfactoren wordt bepaald. Als arts moet je daarom verder kijken  dan de grenzen van dat lichaam dat daar voor je zit, het besef hebben dat de ziekte in dat lichaam zijn oorsprong heeft in de wijde wereld.

Ik houd studenten vaak voor dat zij een rol kunnen spelen in de bewustmaking van wat nou de oorzaken zijn van de problemen die bij jou op het spreekuur komen. Ik gebruik graag het voorbeeld van de oogartsen die al enkele jaren lang rond de jaarwisseling komen met cijfers over het aantal ogen dat verloren is gegaan door vuurwerk. Dat vind ik een goede rol die artsen kunnen spelen, door actief met dat soort feiten naar buiten te komen.  Wat tref je aan op je spreekuur wat te vermijden was geweest? Neem de longartsen uit IJmuiden. Hun hele wachtkamer zit vol met mensen die daar niet zouden zitten als ze niet zouden roken. Zij voeren al jaren actie tegen sigarettenrook en besteden een deel van hun tijd aan het spreken met journalisten, of naar de Tweede Kamer gaan om te lobbyen voor meer tabaksbestrijding, of een stuk in de krant schrijven om aandacht te vragen voor dit probleem. Niet alleen maar reactief patiënten beter maken, maar ook doordenken over de vraag wat we kunnen doen om de gezondheidsproblemen van patiënten te voorkomen.

Zou u dan ook niet consequenties aan gedrag willen verbinden, zoals Herre Kingma  comazuipers een rekening voor de behandeling zou willen sturen?
Het is wel goed dat er aandacht voor wordt gevraagd, maar Kingma bracht het gelijk in de sfeer van ‘zelf opdraaien voor de kosten’. Ik weet niet of dat een goed idee is. Het is namelijk heel moeilijk een onderscheid te maken tussen mensen die het zichzelf uit vrije wil hebben aangedaan, en mensen voor wie het minder vrijwillig was. Het is belangrijker dat medische professionals een actieve rol gaan spelen in het debat. Zij mogen best de lastige vragen stellen over het gedrag van deze jongeren. Waar komt dat gedrag vandaan, zijn de schadelijke gevolgen van overmatig drankgebruik wel goed genoeg bekend en wat gaan we gezamenlijk – niet alleen de spoedeisende hulp, maar ook GGD en overheid en drankindustrie en horeca – doen om deze excessen terug te dringen?

Welke rol zouden patiëntenorganisaties in de toekomst kunnen spelen?
Patiëntenorganisaties maken op mij nog wel eens een dubbelhartige indruk als het gaat om preventie. Patiënten hebben natuurlijk al een ziekte, dus die hebben geen belang meer bij preventie, die hebben vooral belang bij een effectieve behandeling en bij goede zorg. Ik merk helaas weinig steun van patiëntenorganisaties voor preventie. Toch zouden ze daar een heel actieve rol in kunnen spelen. Graag! Ik zou het toejuichen als patiëntenorganisaties pleitbezorgers van preventie zouden worden. Misschien is het goed om ook binnen patiëntenverenigingen meer kennis te verspreiden over waar die ziektes vandaan komen. Ik denk dat je mensen dan best kunt mobiliseren om zich wat actiever met preventie bezig te houden.

Bij veel ziekten spelen gedragsfactoren een rol en het is misschien ook niet aantrekkelijk voor een vereniging om te zeggen dat patiënten voor een deel zelf schuld hebben aan het ontstaan van hun ziekte. Zo zal een COPD-vereniging bijvoorbeeld een eigen-schuld-dikke-bult redenering willen vermijden en de eigen leden niet voorhouden dat de ziekte van de meeste leden met hun roken verband houdt. Wat mij betreft kun je ook heel goed wijzen op de rol van roken zonder in die redenering verzeild te raken, want de reden dat we in Nederland nog zoveel roken is dat we bij all onze terughoudendheid om de burgers aan te spreken op hun gedrag, ook de tabaksindustrie de vrije hand gelaten hebben.


(1) ‘Gezondheidszorg is lang niet strak genoeg georganiseerd’, de Volkskrant, 11 september 2009

(2) initiatief: het rapport ‘Een Goed Begin’ van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte

Download

Het interview is gepubliceerd in het Jaarboek 2012 van Zorgbelang Fryslân